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セイ  メイ
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生年月日

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年  月 

健康保険証

健康保険組合を通してご受診される方は、受診可能なコースを確認いたしますので必ず健康保険証情報をご登録ください。

任意

マイナ保険証をご利用の方は、予約時にこれらの情報が必要となるため、マイナポータルで事前に確認をお願いいたします

健康保険証情報を確認する方法

①資格区分

      

②記号

③番号

事業所郵便番号(3桁)

- ※自動で住所検索されます

事業所所在地

④事業所名称

事業所名称カナ

所属名

事業所電話番号

⑤保険者番号

⑥健康保険組合名称

平日、日中の連絡先

必須

その他連絡先

任意

住所

必須

- ※自動で住所検索されます

健診の案内など事前送付物の発送先となりますので、建物名称、部屋番号まで入力してください。

会員カード

(カード1補足)

任意

 

診察カード

(カード2補足)

任意

 

本人照会番号

記入例

任意

ログイン情報入力

ご登録されたメールで迷惑メールフィルター等の設定をされている場合、迷惑メールに振り分けられないように[confy.jp]ドメインの受信許可をお願いいたします。


ニックネーム

(画面に表示されるお名前になります)

任意

メールアドレス

必須

メールアドレス

(確認用)

必須

パスワード

(8文字以上16文字以下)

必須

パスワード

(確認用)

必須

本人確認情報入力

本人確認番号

(当施設からWEB会員登録のご案内があった方のみご入力ください。)

任意

個人番号

任意

利用規約

医療法人案癒会 ハートクロス健診プラザ赤坂駅前(以下「当法人」といいます)が運営するインターネット予約システム(以下「当システム」といいます。)をお客様がご利用いただくに際し、次の利用規則を設けさせていただいております。ご利用の前に必ずご一読ください。

第1条(基本的事項の遵守)

1.当システムをご利用のお客様には、インターネット利用の際の一般的なマナーやモラル、及び技術的なルールを遵守していただきます。
2.有料の手配代行など、事由の如何を問わず、営利を目的とした当システムのご利用を固くお断りいたします。

第2条(基本的事項に反する場合の措置)

第三者に迷惑・不利益を与える等の行為、当法人もしくは当システムを利用するサービスに支障をきたすおそれのある行為等、当法人が不適当と判断する行為を行うお客様には、当システム及び系列施設のご利用をお断りする場合がございます。本サービスの内容を無断で、転載、複写、または転送することを禁止します。

第3条(お客様側の利用環境を要因とする諸影響)

当システムは一般的な文字表示(日本語表示)や電子メール等の諸設定を適切にされている方がご利用いただけます。
この条件にあてはまらない方の動作結果や接続状況、それがもたらす諸影響に関して、当法人及び系列施設は一切責任を負いません。また、上記条件を満たしていても、お客様側の環境設定に関する諸事情等、当法人及び系列施設の管理の及ばない原因によって、当システムが正しく作動しない場合につきましても同様といたします。

第4条(当システム利用者の条件)

当システムをご利用いただけるのは、本規則にご同意いただいたお客様のみです。また、当システムを利用し、ご予約が完了した
時点で、本規則にご同意されたものとみなし、本規則を遵守していただきます。
•お客様が本サービスを利用するに当たっては、本規約に定める事項に従っていただきます。
•お客様が本サービスを利用して受診予約を行う際は、氏名、住所、電話番号、保険証情報等の個人情報を登録していただきます。
•お客様は、本サービスによって提供できる受診サービスの内容には制限があり、制限以上のサービスおよび料金の引き下げを要求しないことに同意していただきます。
第5条(当システムの提供サービス)

当法人が運営しているホームページ上で、施設が提供する商品の一部についてのご予約がホームページ上で行えます。

第6条(ご利用上の規則の遵守)

当システムをご利用いただいたお客様が当法人の施設をご利用される場合、別途定めております「受診約款」及び「利用規則」または「利用規約」を遵守していただきます。

第7条(当システム利用上の注意点)

当システムの提供するサービスは、当システム以外(電話予約・その他施設予約取り扱い窓口など)で提供するサービスに比べ、優位性を持つものではありません。そのため、予約満了などの事由によりご予約できない場合もあります。

第8条(利用者の自己責任)

お客様が当システムをご利用するにあたり、お客様自ら行った行為及びお客様ご自身のメールアカウントによりなされた一切の行為及びその結果について、お客様はその責任を負うものといたします。 また、当システムのご利用にあたり、当法人もしくは施設の過失による場合を除き、お客様が第三者に損害を与えた場合、お客様は自己の責任において当該第三者との紛争を解決するものといたします。
利用者が次の事項のいずれかに該当する行為により、当法人、系列施設及び当システムに損害を与えた場合、当法人及び系列施設は当該利用者に対して被ったすべての損害について賠償を請求できるものといたします。
 (1)本利用規則、系列施設が別途定める受診約款、利用規則または利用規約に違反した
場合。
 (2)受診予約に当たって、虚偽、不当な申し込みを行った場合。
 (3)第三者に代わり、同人の承諾なくユーザー登録及び受診予約の申し込みを行った場
合。
 (4)有害なプログラムの送信または書き込みを行った場合。
 (5)第三者の承諾なく、同人の情報を送信、書き込みを行った場合。
 (6)その他日本国内で有効な法令に違反する行為を行った場合。

第9条(予約申し込み)

1.希望する健康診断の予約申し込みフォームへ必要な個人データを正確に全て入力してください。
2.予約申し込みフォームへの個人データの入力に不備があった場合、そのご予約は無効となる場合がございます。

第10条(予約の成立)

本サービスによる受診予約は、予約番号がブラウザ上に表示されたとき、または、確定した予約内容を通知するEメールが発行されたときに完了し、その時点をもって受診施設とユーザーの間でかかる受診契約が成立するものとします。

第11条(支払い)

本サービスにより成立した受診予約にかかる料金は、当法人が発行する予約確定を通知するEメールをもって申込者にお知らせいたします。受診料金は受診施設において、お客様の健康診断受診後に、受診施設が指定する方法によりお支払いいただきます。
予約確定時にお知らせする料金以外に、受診に付随して別途料金が発生した場合は、当該受診施設においてお支払いいただきます。

第12条(受診予約のキャンセル・変更)

受診予約をキャンセルまたは変更するときは、当法人のインターネット予約システムまたは電話にて当該受診施設へ連絡していただきます。お客様が受診予約の全部またはその一部をキャンセルした場合、受診施設が定める受診約款に基づき違約金(キャンセル料)をお支払いいただく場合があります。

第13条(当システム内容の変更)

当システムの運営もしくは本規則内容の変更は、当法人及び系列施設が必要であると判断した場合、事前にお客様に通知することなく変更する場合があります。ご利用の際は、その都度、必ず本規則をご確認ください。
なお、本規則内容変更後は、変更後の内容のみ有効となり、変更前の内容は無効となります。

第14条(一時的な利用中断)

当法人は次のいずれかに該当する場合、お客様への事前の通知やご承認なしに、当システムの一時的な利用の中断を行うことがございます。
1.当システムの保守またはメンテナンス作業を行う場合。
2.天災、事変その他非常事態が発生し、または発生するおそれがあり、運営が困難となった場合。
3.当法人が施設ホームページ及び当システムの運営上その他の理由で、当システムの一時的な利用の中断が必要だと判断した場合。

第15条(お客様の個人情報の取り扱い)

当システムにご登録される際に、お客様が商品案健康診断の予約申し込みフォームへ入力された個人データ及び予約情報につきましては、次の目的で、当法人とその系列施設で共有し利用させていただきます。
(1)お客様に対して、当法人及び系列施設の新しいサービスや商品健康診断の情報をお知らせするため。
(2)系列施設でのご受診に関するお客様のご満足度を当社及び系列施設が調査するため。
(3)マーケティング等の目的のため個人を特定しない形で統計的情報として利用するため。

当法人では、原則として、お客様からいただきました個人データを第三者に対して提供いたしませんが、次のいずれかに該当する場合、お客様への事前の通知や承諾なしに、第三者に対して提供することがございます。
(1)お客様本人の同意がある場合。
(2)お客様本人、当法人または系列施設のお客様の生命、身体または財産の保護のために個人データを第三者に対して提供することが必要であって、お客様本人、当法人または系列施設のお客様の同意を得ることが困難である場合。
(3)公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために個人データを第三者に提供することが必要であって、お客様本人の同意を得ることが困難である場合。
(4)個人データに関して裁判所や警察等の公的機関から法律に基づく正式な照会を受けた場合。
(5)前項の目的を達成するために、当法人が業務を委託した第三者が、その委託業務の処理に際して、個人データを必要とする場合。
(6)合併その他の事由による当法人の事業の承継に伴って、第三者に個人データが提供される場合。

第16条(当システム利用に関する準拠法)

当システムに関する取り扱いは、日本国内にて有効な法律に従います。

第17条(当システム利用に関する管轄裁判所)

当システムの利用に関して、当事者間で紛争が生じた場合には、当事者間において誠意をもって解決するものといたします。
協議をしても解決しない場合、福岡地方裁判所を合意管轄裁判所といたします。

入力された個人情報は 「プライバシーポリシー」 に基づき取り扱われることに同意するものとします。

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